В отделение N ___ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)"
в _______________________________________
(муниципальном районе (городском округе))
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
от ___________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя, доверенного лица
или законного представителя полностью)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(ий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес электронной
почты)
действующая(ий) на основании:
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
СНИЛС (заявителя) ______________________
Прошу
назначить ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)
проживающей(му) по адресу: ________________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)