ЗАЯВЛЕНИЕ N __________
от "___"__________ 20__ г.
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий (ая) по адресу _____________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании _______________________________________________
________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы получателя государственной услуги)
Место фактического проживания __________________________________________
почтовый адрес получателя с указанием индекса
1. Прошу назначить _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплат)
________________________________________________________________________
(адрес проживания получателя, реквизиты документа, удостоверяющего
личность получателя)
____________________________________________________________________, не
(статус лица, имеющего право на получение выплат)
имеющей(ему) постоянного места жительства за пределами Российской