Фирменный бланк заявителя (при наличии)
Директору департамента экологической
безопасности и природопользования
Курской области
____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых или подземных вод
___________________________________________________________________________
(полное официальное наименование заявителя, организационно-правовая форма)
Сведения о руководителе ___________________________________________________
(Ф.И.О., должность полностью)
Сведения о документе, удостоверяющем личность: ____________________________
___________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя)
ОГРН _____________________________ ИНН ____________________________________
Юридический адрес/почтовый адрес: _________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон: ______________, факс: _________________, e-mail: _________________
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения ______
__________________________________________________________________________,
(наименование участка недр местного значения, целевое назначение работ)
содержащим ___________________________, расположенном _____________________
вид полезного ископаемого
___________________________________________________________________________
(местоположение участка недр местного значения, географическая привязка)
Срок пользования недрами __________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на _______ пронумерованных
листах.
Сведения о доверенности (при необходимости) _______________________________
___________________________________________________________________________
если от имени заявителя действует иное лицо, доверенность на осуществление