РАСПИСКА в получении пациентом наркотических и (или) психотропных лекарственных препаратов от старшей медсестры
_____________________________________________________
(указать Ф.И.О. медсестры, название отделения,
название медицинской организации)
Мною _________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
проживающим(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания пациента и адрес прописки)
контактный телефон: __________________________________________________,
паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
получены "__" ________ 20 г. лекарственные препараты (название) ______,
серия _________________, количество _______________________________________
(количество ампул, порошков, таблеток,
__________________________________________________________________________.
пластырей указывается прописью и цифрами)
С порядком дальнейшего обеспечения наркотическими и психотропными
лекарственными препаратами (выписка рецептов обслуживающей поликлиникой по
месту жительства, получение наркотических и психотропных лекарственных
препаратов в аптеке, хранение и использование в домашних условия, сроки
возврата неиспользованных ампул из-под наркотических и психотропных
лекарственных препаратов, неиспользованных рецептов в обслуживающую
поликлинику по месту жительства) ознакомлен.
Об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических и
психотропных лекарственных препаратов в соответствии с действующими
нормативными правовыми документами предупрежден.
Подписи: Дата ________________
Пациент ________________
Лечащий врач (зав. отделением) _____________________
Старшая медсестра __________________________________