РАСПИСКА в получении родственником (доверенным лицом) пациента
________________________________________________
(указать Ф.И.О. пациента)
наркотических и (или) психотропных лекарственных
препаратов от старшей медсестры
__________________________________________________
(указать Ф.И.О. медсестры, название отделения,
название медицинской организации)
Мною _________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родственника, доверенного лица)
проживающим(ей) по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания родственника и адрес прописки)
контактный телефон: __________________________________________________,
паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
степень родства ______________________________________________________,
получены "__" _______ 2014 г. лекарственные препараты (название) _____,
серия __________________, количество _____________________________________.
(количество ампул, порошков, таблеток
__________________________________________________________________________.
пластырей, указывается прописью и цифрами)
С порядком дальнейшего обеспечения наркотическими и психотропными
лекарственными препаратами (выписка рецептов обслуживающей поликлиникой по
месту жительства, получение наркотических и психотропных лекарственных
препаратов в аптеке, хранение и использование в домашних условия, сроки
возврата неиспользованных ампул из-под наркотических средств и психотропных
веществ, неиспользованных рецептов в обслуживающую поликлинику по месту
жительства) ознакомлен.
Об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических и
психотропных лекарственных препаратов в соответствии с действующими
нормативными правовыми документами предупрежден.
Подписи: Дата ________________
родственник (доверенное лицо) _________________
лечащий врач (зав. отделением) _________________
старшая медсестра _________________