АНКЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства -
получателе поддержки
_____________________________________ _____________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
или среднего предпринимательства)
_____________________________________ _____________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_____________________________________ _____________________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
_____________________________________ _____________________________________
(Республика Дагестан) (основной вид деятельности по ОКВЭД)
II. Вид оказываемой поддержки:
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего
предпринимательства - получателя поддержки:
N п/п | Наименование показателя | Ед. измер. | На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | На 1 января ____ года (год оказания поддержки) | На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
3. | География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров (работ, услуг)) | ед. | ||||
4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
6. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
7. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | ||||
8. | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
9. | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
9.1. | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. | ||||
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели: | ||||||
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | ||||||
10. | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
10.1. | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | ||||
11. | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | ||||
11.1. | в том числе: | ед. | ||||
11.2. | в том числе: | ед. | ||||
11.3. | в том числе: | ед. | ||||
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности | ||||||
12. | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. руб. | ||||
Срок представления отчетности: до 1 апреля года, следующего за отчетным.
Субъект малого и среднего
предпринимательства ______________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.