Форма
Медицинская карта получателя социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания
Наименование медицинской организации, выдавшей карту: _________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место жительства ____________________
Состояние здоровья: ___________________________________________________
(передвигается самостоятельно,
находится на постельном режиме)
Заключение врачей специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагнозов, возможности пребывания в стационарных организациях социального
обслуживания):
Терапевт ______________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________
"___" ________________ 20___ г. Подпись __________________ место печати
Онколог (хирург) ______________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________
"___" ________________ 20___ г. Подпись __________________ место печати
Фтизиатр ______________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________
"___" ________________ 20___ г. Подпись __________________ место печати
Дерматовенеролог ______________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________
"___" ________________ 20___ г. Подпись __________________ место печати
Гинеколог _____________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________
"___" ________________ 20___ г. Подпись __________________ место печати
Психиатр ______________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________