ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами республиканского материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал (его
дубликат) серия ______________________________ N __________________________
2. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
3. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(муниципальный район, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице __________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)