ФОРМА АКТА О ВЫДЕЛЕНИИ К УНИЧТОЖЕНИЮ ПРОСТЫХ ПЕЧАТЕЙ,
ФАКСИМИЛЕ ПОДПИСИ И ШТАМПОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ВЛАСТИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, ПРОСТЫХ ПЕЧАТЕЙ И ШТАМПОВ
САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ АППАРАТА ГУБЕРНАТОРА
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ И ПРАВИТЕЛЬСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Наименование исполнительного органа УТВЕРЖДАЮ
государственной власти Иркутской
области
АКТ Наименование должности
___________ N __________ руководителя исполнительного
г. Иркутск органа государственной власти
Иркутской области
Подпись И.О. Фамилия
О выделении к уничтожению простых печатей, дата
факсимиле подписи и штампов
Комиссия в составе председателя __________________________________________,
членов комиссии ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвела отбор к уничтожению пришедших в негодность или утративших
значение следующих простых печатей, факсимиле подписи и штампов:
N | Наименование простой печати, факсимиле подписи, штампа | Оттиск простой печати, факсимиле подписи, штампа | Количество простых печатей, факсимиле подписи, штампов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Всего подлежит уничтожению _____________________________ наименований.
(количество прописью)
Председатель комиссии _____________ ____________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии _____________ ____________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)