Министру по физической культуре,
спорту и молодежной политике
Иркутской области
П.В.Никитину
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ ФЕСТИВАЛЕ КЛУБОВ МОЛОДЫХ СЕМЕЙ "КРЕПКАЯ СЕМЬЯ - КРЕПКАЯ РОССИЯ"
1. Муниципальное образование: _________________________________________
2. Название клуба молодой семьи: ______________________________________
3. Адрес клуба молодой семьи: _________________________________________
4. Количество членов клуба молодой семьи, всего: ______________________
5. Информация об участниках Фестиваля:
а) капитан команды участника:
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Паспортные данные | Место работы (учебы) | Контактный телефон | Адрес электронной почты | Подпись, удостоверяющая согласие на обработку персональных данных |
б) члены команды участника:
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Паспортные данные | Место работы (учебы) | Контактный телефон | Адрес электронной почты | Подпись, удостоверяющая согласие на обработку персональных данных |
6. Основные направления деятельности клуба молодой семьи ______________
7. Достижения клуба молодой семьи за период деятельности ______________
Дата заполнения: _______________
Подпись капитана команды участника: ______________________
Расшифровка подписи ___________________