Об утверждении административного регламента по предоставлению министерством здравоохранения Иркутской области государственной услуги "Постановка на учет для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов, в Иркутской области" (с изменениями на 26 июля 2019 года)

Глава 9. ИСЧЕРПЫВАЮЩИЙ ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ И УСЛУГ, КОТОРЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ НЕОБХОДИМЫМИ И ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ЗАЯВИТЕЛЕМ, СПОСОБЫ ИХ ПОЛУЧЕНИЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ, ПОРЯДОК ИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 15.03.2019 N 15-мпр)

28. Комплект документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

а) запрос о предоставлении государственной услуги в форме направления на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на бланке направляющей медицинской организации, которое должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью лечащего врача, печатью направляющей медицинской организации и содержать следующие сведения:

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии);

документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 26.07.2019 N 50-мпр)

код диагноза основного заболевания по МКБ-10;

профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанным заявителю;

наименование медицинской организации, в которую направляется заявитель для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии);

(пп. "а" в ред. Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 14.09.2018 N 74-мпр)

б) выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

в) копии следующих документов заявителя:

документ, удостоверяющий личность заявителя (основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт);