┌═════════┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬═══┬═══┬═══‰
│Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════┬══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┴══┴══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼═══┼═══┼═══┤
│Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Отчество│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════┴══┴══┴══┴══┼══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┬═════┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴═══┴═══┴═══┤
│Социальный статус │┌═‰ │ Место работы, учебы _____________ │
│ (поставить ││ │ Работающий │ _________________________________ │
│ отметку │└═… │ Должность, факультет ____________ │
│ в нужном │┌═‰ │ _________________________________ │
│ квадрате) <*> ││ │ Безработный │ Телефон рабочий _________________ │
│ │└═… │ Адрес организации, учебного │
│ │┌═‰ │ заведения │
│ ││ │ Пенсионер │ _________________________________ │
│ │└═… │ _________________________________ │
│ │┌═‰ │ _________________________________ │
│ ││ │ Нетрудоспособный │ │
│ │└═… │ │
│ │┌═‰ │ │
│ ││ │ Учащийся │ │
│ │└═… │ │
├══════════════════┼═════┬═════┬═══════┬═══┴════┬══════════════════════════════┤
│Дата рождения │число│месяц│ год │ Место │ │
│ ├══┬══┼═════┼═┬═┬═┬═┤рождения│══════════════════════════════│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼══┴══┼═┬═┬═┼═┼═┴═┴═┼═┬═┬═┬═┬┴┬═┬══════┬═┬═┬════════┬═┬═┬═┬═┤
│Паспорт <*> │серия│ │ │ │ │номер│ │ │ │ │ │ │Дата │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │выдачи│ │ │ │ │ │ │ │
├══════════════════┼═════┴═┴═┴═┴═┴═════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴══════┴═┴═┴════════┴═┴═┴═┴═┤
│Кем выдан │ │
├══════════════┬═══┴══┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═══════┬════════════════════════════════════┤
│Почтовый адрес│индекс│ │ │ │ │ │ │субъект│ │
├══════════════┴══════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═══════┴════════════════════════════════════┤
│район _________________________________ населенный пункт ____________________ │
│ │
│улица _____________________ дом ____ корпус _____ квартира ______ │
├═══════════════┬════════════════════════┬════════════════┬════════════════════┤
│Телефон сотовый│ │Телефон домашний│ │
├══════┬════════┴════════════════════════┴════════════════┴════════════════════┤
│E-mail│ │
└══════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца:
впервые/взамен утраченного
(нужное подчеркнуть)
С требованиями охотничьего минимума ознакомлен самостоятельно _________
(подпись заявителя)
Непогашенную или неснятую судимость за совершение умышленного
преступления: имею/не имею
(нужное подчеркнуть)
В целях исполнения Службой полномочий, предусмотренных
законодательством РФ, а также в целях взаимодействия с МВД РФ даю согласие
на обработку и передачу моих персональных данных, связанных с наличием
(отсутствием) непогашенной или неснятой судимости, то есть на совершение
действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 ФЗ от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Согласие дано бессрочно с правом отзыва: _____________________
(подпись заявителя)
Предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление
поддельных документов влечет ответственность, установленную
законодательством ________________________________
(подпись заявителя)
Приложения: Две личные фотографии и копии документа, удостоверяющего
личность (паспорт), на _______ листах
"___" _______ 201__ г.
Дата поступления: "___" _______ 20__ г.
Выдан охотничий билет: | "__" ______ 201__ г. | Серия 38 | N |
________________