(в ред. Приказа Минэкономразвития Республики Алтай от 25.04.2019 N 92-ОД, Приказа Минэкономразвития Республики Алтай от 03.03.2020 N 47-ОД)
В Министерство экономического развития
Республики Алтай
649000, г. Горно-Алтайск, ул. Чаптынова, 24 от
______________________________________________
(наименование или Ф.И.О. соискателя лицензии)
______________________________________________
(адрес)
_________________(тел.)_________________(факс)
___________________________________(эл. почта)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с ч. 14 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата, сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
или данные документа, удостоверяющего личность лицензиата)
Просит прекратить действие лицензии от "__" ________ 20__ г. серия ________
N ____ предоставленную на осуществление деятельности ______________________
___________________________________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
в связи с намерением прекратить указанный вид деятельности с "__" _________
"___" _________ 20__ г.
__________________ ______________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)