(в ред. Приказа Минэкономразвития Республики Алтай от 25.04.2019 N 92-ОД, Приказа Минэкономразвития Республики Алтай от 03.03.2020 N 47-ОД)
В Министерство экономического развития
Республики Алтай
649000, г. Горно-Алтайск, ул. Чаптынова, 24 от
______________________________________________
(наименование или Ф.И.О. соискателя лицензии)
______________________________________________
(адрес)
_________________(тел.)_________________(факс)
___________________________________(эл. почта)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии
В соответствии с ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата, сокращенное наименование или данные
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность лицензиата)
Просит выдать дубликат лицензии взамен (утерянной/поврежденной) лицензии от
"___" ___________ 20___ г. серия __________ N _________, предоставленной на
осуществление деятельности ________________________________________________
(указать вид лицензируемой деятельности с
___________________________________________________________________________
указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
___________________________________________________________________________
вид деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________