ПЕРЕЧЕНЬ
ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ, НА КОТОРЫХ ПЛАНИРУЕТСЯ РОЗНИЧНАЯ ПРОДАЖА
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
(заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о
переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи
с включением в действующую лицензию новых обособленных подразделений)
N п/п | Наименование обособленного подразделения | Место нахождения обособленного подразделения (адрес) |
1 | 2 | 3 |
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________________________ ___________________ _________________________
(должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Дата составления: "___" _____________ 20___ г.