Приложение N 1
к административному регламенту
В _______________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя)
_________________________________________________
серия _____________ N _________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: _________________________________
адрес места жительства: _________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
________________________________________________,
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
серия _________ N _____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N ____________ от " _______ " ______________ 20 _____ года