ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в редакции постановлений Правительства ЯНАО от 27.10.2016 N 1021-П, от 27.08.2018 N 911-П)
В государственное казенное учреждение
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Центр социальных технологий
Ямало-Ненецкого автономного округа"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячного пожизненного материального обеспечения (ежемесячной денежной выплаты)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
1. Адрес места жительства: _________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.
3. Прошу назначить ежемесячное пожизненное материальное обеспечение
(ежемесячную денежную выплату) в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого
автономного округа от 08 октября 2010 года N 99-ЗАО "О наградах и почетных
званиях в Ямало-Ненецком автономном округе".
4. Денежные средства прошу перечислять ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета в
этой организации)
Дата | Подпись заявителя | |||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
5. Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих изменение размера
либо прекращение ежемесячного пожизненного материального обеспечения