Форма
БЛАНК
диагностической оценки
Номер документа | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата составления | " | " | 2 | 0 | |||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||||||
Пол | м/ж | ||||||||||||||||||||||||||||
Полных лет | |||||||||||||||||||||||||||||
Домашний адрес: | индекс | район | |||||||||||||||||||||||||||
город/поселок | |||||||||||||||||||||||||||||
улица | |||||||||||||||||||||||||||||
дом | корпус | квартира | |||||||||||||||||||||||||||
Телефон: | |||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС: | |||||||||||||||||||||||||||||
Полис обязательного медицинского страхования: | |||||||||||||||||||||||||||||
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида: | есть/нет | ||||||||||||||||||||||||||||
Индивидуальная программа получателя социальных услуг: | есть/нет | ||||||||||||||||||||||||||||
Родственники: | есть/нет | ||||||||||||||||||||||||||||
Речь: | внятная | невнятная | |||||||||||||||||||||||||||
Зрение: | в норме | носит очки | |||||||||||||||||||||||||||
Аллергия: | лекарственная | пищевая | бытовая | иное | |||||||||||||||||||||||||
Сахарный диабет: | диета | сахароснижающие | инсулин | ||||||||||||||||||||||||||
Кожные покровы: | пролежни | раны | опрелости | гематомы | |||||||||||||||||||||||||
трахеостома | гастростома | калостома | катетер | ||||||||||||||||||||||||||
Используется: | |||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., | |||||||||||||||||||||||||||||
должность | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О., | |||||||||||||||||||||||||||||
должность | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
Код медицинской организации: | |||||||||||||||||||||||||||||
Код линейки системы долговременного ухода: | 1 - заболевания системы кровоснабжения | |||
2 - травмы опорно-двигательного аппарата | ||||
3 - новообразования/паллиатив | ||||
4 - старческие деменции | ||||
5 - психиатрические заболевания | ||||
Оценка функциональных возможностей самообслуживания и активности:
Функциональные возможности самообслуживания, перемещения, подвижности, общения, социальной активности | полная независимость - все действия выполняются самостоятельно, с разумными затратами времени | ограниченная независимость - все действия выполняются самостоятельно, но медленнее, чем обычно | незначительная зависимость - при выполнении нуждается в посторонней помощи, однако более 75 процентов действий выполняет самостоятельно | значительная зависимость - самостоятельно выполняет 25 - 50 процентов действий | полная зависимость от окружающих - самостоятельно может выполнить менее 25 процентов необходимых действий |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. Прием пищи | |||||
2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, макияж, бритье, умывание лица) | |||||
3. Принятие ванны или душа | |||||
4. Одевание | |||||
5. Способность пользоваться туалетом, в том числе пользоваться туалетной бумагой | |||||
6. Способность контролировать мочевой пузырь (контроль мочеиспускания, использование приспособлений) | |||||
7. Способность контролировать прямую кишку (контроль акта дефекации, использование приспособлений) | |||||
8. Подъем с кровати, приседание на стул и вставание | |||||
9. Способность присаживаться и вставать с унитаза | |||||
10. Способность пользоваться ванной или душевой кабиной | |||||
11. Самостоятельная ходьба | |||||
12. Самостоятельный подъем по лестнице | |||||
13. Восприятие внешней информации, понимание обращенной речи | |||||
14. Изложение собственных мыслей и желаний | |||||
15. Социальная интеграция - взаимодействие с окружающими, в том числе членами семьи | |||||
16. Способность к принятию решений, умение решать проблемы | |||||
17. Способность узнавать окружающих, запоминать и воспроизводить информацию, обучаться (функции памяти) |