Форма
АКТ
обследования условий жизнедеятельности гражданина
Составлен _____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Пол ___________________________________________________________________
Число, месяц и год рождения ___________________________________________
Социальный статус гражданина __________________________________________
Социальный статус семьи <1>: полная, многодетная, неполная, находящаяся
в социально опасном положении, находящаяся в трудной жизненной ситуации,
семья с ребенком-инвалидом, родители-инвалиды (нужное подчеркнуть).
Социальный образ жизни семьи <1> ______________________________________
Место регистрации _____________________________________________________
Место фактического проживания _________________________________________
Источники и размеры дохода ____________________________________________
Среднедушевой доход семьи _____________________________________________
Группа инвалидности ___________________________________________________
Причина инвалидности __________________________________________________
Дата очередного переосвидетельствования _______________________________
Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует (ходячий или
лежачий)) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основания, дающие право на льготы (в соответствии с Федеральным законом
от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах") ______________________________
___________________________________________________________________________