Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием
которых гражданину или получателю социальных услуг может
быть отказано, в том числе временно, в предоставлении
социальных услуг в стационарной форме <1>,
от "____" __________ 20____ г.
1. Выдано _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания,
предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется
заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или получателя
социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский) ______________________________________________
5. Дата рождения ______________________________________________________
6. Адрес места жительства (места пребывания) __________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение:
Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или
получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме <2>.
Председатель