Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
пенсионера (инвалида) <1>
Выдана ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество обследуемого ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) _____________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагнозов, наличие осложнений):
терапевта _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фтизиатра _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
хирурга (онколога) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дерматовенеролога _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
врача-психиатра (врачебной комиссии с участием врача-психиатра) <2> ___