О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ, ПУТЕВКАМИ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА И ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМ СИЛУ ПРИКАЗА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФАРМАЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 30.12.2009 N 16

Приложение
к Порядку

Форма
     В ________________________________________
     (наименование государственной или

     __________________________________________
     муниципальной организации здравоохранения)

     __________________________________________
     (Ф.И.О., паспортные данные заявителя,

     __________________________________________
     адрес места жительства,

     __________________________________________
     телефоны служебный, домашний)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку моему ребенку ______________________________

(Ф.И.О. ребенка,

___________________________________________________________________________

дата, год рождения)

на санаторно-курортное лечение в __________________________________________

(наименование учреждения,

__________________________________________________________________________,

профиль, место расположения)

___________________________________________________________________________

(диагноз, указание дополнительной информации)

__________________________________________________________________________,

на период _________________________________________________________________

(указание времени и продолжительности лечения)

"___" ___________ 20___ г.                  __________/____________________

(подпись/расшифровка подписи)