(в редакции указа Губернатора Смоленской области от 25.06.2018 N 40)
Форма
Начальнику Департамента Смоленской области
по охране, контролю и регулированию
использования лесного хозяйства, объектов
животного мира и среды их обитания
______________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
в лице ______________________________________,
(должность, Ф.И.О. руководителя -
для юридического лица)
данные документа, удостоверяющего личность, __
______________________________________________
(вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший
документ)
_____________________________________________,
адрес: ______________________________________,
телефон: _______________, факс: _____________;
электронный адрес: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении охотхозяйственного соглашения
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осуществляет пользование объектами животного мира в
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования Смоленской области)
на основании долгосрочной лицензии на пользование животным миром (серия
________________ N __________________), выданной "___" _______________ года
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
__________________________________________________________________________,
и договора о предоставлении в пользование территорий, необходимых для
осуществления пользования объектами животного мира, отнесенными к объектам
охоты, от "___" ___________ ____ года N ____________. Срок действия
долгосрочной лицензии истекает "___" ___________ 20__ года, срок действия
договора истекает "___" ___________ 20__ года.
В соответствии с частью 3 статьи 71 Федерального закона "Об охоте и о
сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации" прошу заключить с
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
охотхозяйственное соглашение без проведения аукциона на право заключения
охотхозяйственного соглашения на срок ________ в отношении предоставленных