Акт N ___________
о демонтаже в связи с препятствием рекламной конструкции проведению дорожных и аварийных работ, строительству, реконструкции, капитальному ремонту, а также ремонту зданий, строений, сооружений
г. Тюмень "_____" ___________ 20____ г.
Произведен демонтаж рекламной конструкции (размер, тип и вид) _____________
___________________________________________________________________________
размещенной (адрес, место размещения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание проведения демонтажа: требования от "_____" __________ 20___ г. N
___________________________________________________________________________
1. Владелец рекламной конструкции:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние рекламной конструкции до начала работ по демонтажу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Состояние рекламной конструкции после окончания работ по демонтажу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
К акту прилагаются:
1. Фотофиксация (по пунктам 2, 3 Акта).
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________/_________________________________
(владелец рекламной конструкции) (подпись)
_______________________________/___________________/_______________________
(должность) (подпись) (ФИО)