(в редакции Постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 11.11.2015 N 407)
УТВЕРЖДАЮ
Председатель Государственного комитета
Чувашской Республики по делам гражданской
обороны и чрезвычайным ситуациям
_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
___ _____________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего), тыс. рублей | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение, тыс. рублей | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Начальник управления (отдела)
социальной защиты населения
__________________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной
поддержки" Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Главный врач медицинской организации,
подведомственной Министерству здравоохранения
Чувашской Республики ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель структурного подразделения
органа исполнительной власти
Чувашской Республики (органа местного