Главе администрации
___________________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на
территории _______________________________________________________________.
(наименование муниципального района, городского округа)
___ __________ 20__ г. ____________ ________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)