Главе администрации
___________________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год
рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной
ситуации на территории ___________________________________________________,
(наименование муниципального района, городского
округа)
а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению,
установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена (муж) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын (дочь) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)