ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________________________________,
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной
помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества
первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаем я
и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне
чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью
(частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена (муж) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын (дочь) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата
рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
___ __________ 20__ г. ____________ ________________________________