(в редакции Постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 11.11.2015 N 407)
УТВЕРЖДАЮ
Председатель Государственного комитета
Чувашской Республики по делам гражданской
обороны и чрезвычайным ситуациям
_________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
___ _____________ 20__ г.
М.П.
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия, тыс. рублей | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Начальник управления (отдела)
социальной защиты населения
__________________________________________________
(наименование муниципального района,
городского округа)
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной
поддержки" Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Главный врач медицинской организации,
подведомственной Министерству здравоохранения
Чувашской Республики ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководитель структурного подразделения
органа исполнительной власти