(в ред. Постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 27.02.2019 N 58)
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
осуществляющего муниципальный земельный контроль)
АКТ ПРОВЕРКИ
____________________________ "____" _________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
Дата начала проверки "____" ___________ 20___ г.
Дата окончания проверки "____" ___________ 20___ г.
На основании __________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
проведена ________________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
соблюдения земельного законодательства при использовании земельного
участка:
___________________________________________________________________________
(сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер (при его отсутствии
- номер кадастрового квартала), вид разрешенного использования, площадь
(при наличии таких сведений)
___________________________________________________________________________
(сведения о правообладателях (пользователях) земельного участка
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес),
реквизиты правоустанавливающих (правоподтверждающих) документов -
при наличии)
Лица, уполномоченные на осуществление муниципального земельного
контроля, проводившие проверку: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), должность)
Проверка проведена с участием _____________________________________________