(в ред. постановления администрации городского округа Мытищи Московской области от 09.12.2016 N 5093)
Образец
заявления об установлении факта невозможности
проживания в жилом помещении
_____________________________________
Начальнику Управления опеки
и попечительства Министерства
образования Московской области
по городскому округу Мытищи
_____________________________________
от _________________________________,
(фамилия, имя (и если имеется)
отчество, дата, год рождения)
проживающего по адресу: _____________
____________________________________,
регистрация по месту жительства
по адресу: __________________________
(либо указывается судебное
решение, подтверждающее
место жительства)
Паспортные данные:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении __________
___________________________________________________________________________
(место нахождения жилого помещения)
по следующему обстоятельству ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать одно из обстоятельств, обозначенных в части 4 статьи 8 Закона
Московской области от 29 декабря 2007 г. N 248/2007-ОЗ "О предоставлении
полного государственного обеспечения и дополнительных гарантий
по социальной поддержке детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей")
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
Я, ___________________________________________________________________,
предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений,
содержащихся в представленных документах, влияющих на право получения
ежемесячной денежной выплаты.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных,
хранящихся в моем деле, с даты подписания данного заявления до его
письменного отзыва.
Результат государственной услуги выдать следующим способом:
┌═‰
│ │ посредством личного обращения
└═…
┌═‰
│ │ в форме электронного документа
└═…
┌═‰
│ │ в форме документа на бумажном носителе
└═…
┌═‰
│ │ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только
└═… на бумажном носителе)
┌═‰
│ │ отправлением по электронной почте (в форме электронного документа
└═… и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных
правовых актах)
┌═‰
│ │ посредством личного обращения в многофункциональный центр (только
└═… на бумажном носителе)
┌═‰
│ │ посредством направления через Единый портал государственных
└═… и муниципальных услуг (только в форме электронного документа)
┌═‰
│ │ посредством направления через Портал государственных
└═… и муниципальных услуг (только в форме электронного документа)
___________________________________________________________________________
(оборотная сторона заявления)
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия
одного или более документов, не находящихся в распоряжении органов,
предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо
подведомственных органам государственной власти или органам местного
самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной
услуги):
О представлении неполного комплекта документов, требующихся для
предоставления государственной услуги и представляемых заявителем, так как
сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих
государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам
государственной власти или органам местного самоуправления организаций,
участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.
Приложение _______ документов.
"_____" _____________ 20___ г. ________________________________________
(подпись гражданина)