_____________________________________________________
Наименование электросетевой организации
┌════════════════════════════════════════════════┬════════════════════════‰
│Максимальное за расчетный период ____ г. число │Максимальное значение │
│точек присоединения │по гр. 4 формы 1.1 │
├════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════┤
│Суммарная продолжительность прекращений передачи│Сумма по гр. 3 формы 1.1│
│электрической энергии, час. (Т ) │ │
│ пр │ │
├════════════════════════════════════════════════┼════════════════════════┤
│Показатель средней продолжительности прекращений│ │
│передачи электрической энергии (П ) │ │
│ п │ │
└════════════════════════════════════════════════┴════════════════════════…
___________________________________________________ _________ _____________
(должность руководителя субъекта электроэнергетики) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________ _________ _____________
(главный бухгалтер субъекта электроэнергетики) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ____________ 200_ г. М.П.
(Образец)