Руководителю
органа социальной защиты населения
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
(адрес места жительства
___________________________________
на территории Липецкой области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _______ от __________ 20__ г.
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу предоставить
ежемесячную денежную выплату на проезд на автомобильном транспорте общего
пользования (кроме такси) на городских и пригородных маршрутах, а также
городском электрическом пассажирском транспорте лицам, награжденным орденом
"Родительская слава".
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных согласен(на).
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с
любой даты.
Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату на
проезд в автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на
городских и пригородных маршрутах, а также городском электрическом
пассажирском транспорте лицам, награжденным орденом "Родительская слава"
в учреждение банка _____________________________________________ на лицевой
счет _________________ или в отделение почтовой связи (нужное подчеркнуть).
Дата _____________ Подпись ___________________________
Заявление и документы принял
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"__" ____________ 20__ г. _______________________
(подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя ______________________________ в
количестве ____ шт. приняты за N ____ (регистрационный номер по журналу).
Принял:
Дата _______________ Подпись специалиста ________________