Руководителю учреждения
социальной защиты населения
______________________________________
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(адрес места жительства
______________________________________
на территории Липецкой области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте, лицам, награжденным орденом "Родительская слава"
В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года
N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки
в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые
заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Я, ________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
ПАСПОРТ | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на проезд на автомобильном
транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных
маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте.
Прошу перечислять денежные средства на лицевой счет N
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
открытый в кредитной организации __________________________________________
__________________________________________________________________________,
или в отделение почтовой связи ____________________________________________
_____________________________________________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отреза)
Справка-расписка
С условиями предоставления ежемесячной денежной выплаты на проезд на
автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и
пригородных маршрутах, а также городском электрическом пассажирском
транспорте, лицам, награжденным орденом "Родительская слава".
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______________________
на ___ листах приняты специалистом ________________________________________
"__" _____________ 20__ г. _________________________
(подпись специалиста)