Руководителю
__________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты
населения)
_________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя)
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
Паспорт N _________ серия ________________
Выдан ____________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт)
__________________________________________
Контактный телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь
на основании социального контракта и перечислить ее размер на лицевой
счет ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
1. _____________________________________ ____________________ (подпись)
2. _____________________________________ ____________________ (подпись)
3. _____________________________________ ____________________ (подпись)
4. _____________________________________ ____________________ (подпись)
В случае возникновения изменений, которые влекут за собой прекращение права
на назначение государственной социальной помощи на основании социального
контракта, обязуюсь сообщить в течение 2-х недель. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов.
Согласен на проверку предоставленных сведений.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных согласен(на).
"__" _________ ____ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Согласие на обработку персональных данных членов семьи:
1. _____________________________________ ____________________ (подпись)
2. _____________________________________ ____________________ (подпись)
3. _____________________________________ ____________________ (подпись)