В управление социальной защиты
населения __________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда
междугородным транспортом реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений): __________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(вид документа)
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: _____________________ Электронный адрес: _______________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
Выплату перечислять:
┌══‰
│ │ через почтовое отделение связи
└══…
┌══‰
│ │ на счет в банке
└══…
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _________________