В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном транспорте
пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного
межмуниципального сообщения, а также на пригородных
и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,
связывающих городские поселения, которые являются
административными центрами муниципальных районов,
с населенными пунктами данных муниципальных районов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий (-ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________,
телефон и электронный адрес: _____________________________________________,
временно пребываю: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в
ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)
__________________________________________________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
являюсь ___________________________________________________________________
(указать льготную категорию; для представителя
гражданина указать "представителем")
на основании ______________________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты