Левая часть внешней стороны Правая часть внешней стороны
┌═══════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════‰
│ │ Удостоверение │
│ │ народного дружинника │
└═══════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════…
Вкладыш левой части Вкладыш правой части
внутренней стороны внутренней стороны
┌══════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│Эмблема народной ___________________ │ "Действительно до: │
│дружины (наименование народной│ "___" __________ ______ г.│
│ дружины) │ Продлено до: │
│ │ "___" _________ ______ г. │
│ │Фото Продлено до: │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____ │3 х 4 "___" _________ ______ г. │
│Фамилия _______________________ │ Продлено до: │
│Имя ___________________________ │ "___" ________ ______ г.".│
│Отчество _______________________ │ │
│Является народным │ │
│дружинником ________________________ │ │
│ (наименование муниципального │ М.П. │
│ образования) │ │
│ │ Удостоверение подлежит возврату │
│Глава муниципального образования │ при прекращении членства │
│"____________________________" │ в народной дружине. │
│_____________________________ │ Удостоверение недействительно │
│ (подпись) │ без продления │
│ │ │
│Дата выдачи "___" ____________ ____ г.│ │
└══════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…