РАЗДЕЛ 8. Семейное положение
Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих
совместно с обследуемым гражданином/отдельно, указать населенный пункт и
контакты):
N п/п | Степень родства с обследуемым | Фамилия, имя, отчество (при наличии) год рождения | Место работы, учебы (указывается по желанию обследуемого гражданина) | Проживание | Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное | Примечание | |
совместно | раздельно (указать адрес проживания, телефон) | ||||||
Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников,
проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не может __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Как осуществляется контакт членов семьи с обследуемым гражданином (лично,
по телефону, через интернет, иные способы) ________________________________
Какие виды ухода и поддержки близкие родственники оказывают регулярно
(являются ли регулярным ресурсом на дату обследования)
___________________________________________________________________________
Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые, дальние
родственники, бывшие коллеги по работе, волонтеры, общественные
организации, оказывающие помощь, иные)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) <*> | Кем приходится | Где проживает | Телефон/электронная почта <*> | Примечание |
--------------------------------
<*> Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих
лиц.
Как осуществляется контакт (лично, посредством встреч, по телефону,
посредством переписки, через интернет, иные сведения) _____________________
___________________________________________________________________________
Какие виды ухода и поддержки оказывают регулярно (являются ли регулярным
ресурсом на дату обследования) ____________________________________________
___________________________________________________________________________