РАЗДЕЛ 1. Общие сведения:
Фамилия, имя, отчество обследуемого гражданина:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации): _____________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией по месту жительства)
Адрес фактического проживания и проведения обследования: __________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического
проживания не совпадает с адресом места жительства,
подтвержденного регистрацией по месту жительства)
Номер мобильного телефона: ________________________________________________
Номер домашнего телефона: _________________________________________________
Социальный статус обследуемого: ___________________________________________
Основание проведения обследования: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются заявление обследуемого либо сведения,
поступившие от должностных лиц организаций
(медицинских и других) и иных граждан,
дата поступления заявления/сведений)
Если обследуемый самостоятельно не может рассказать о себе и показать свое
жилье, то укажите родственника/иного человека, который рассказал об
условиях проживания ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
либо отметьте, что есть сложности коммуникации с обследуемым: не говорит,
не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой - акт составлен без его
участия (нужное подчеркнуть).