1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рожд. |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________
3. Прошу назначить мне компенсацию по оплате за содержание и ремонт жилья,
услуг теплоснабжения (отопления) и электроснабжения на основании
документов, подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные средства прошу выдавать на руки.
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||
N | Наименование документов | Количество, штук |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок)
извещать о их наступлении
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа местного самоуправления)
Подпись ____________________
"____" _______________ 20___ г.
Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста __________________
Зарегистрировано N _______________________