В Департамент развития
предпринимательства, торговли и сферы услуг
администрации Владимирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение (продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП организации _______________________________________________________
Место нахождения организации ______________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Адрес электронной почты (e-mail) __________________________________________
Телефон/факс ______________________________________________________________
Расчетный счет N _____________ в ______________________ БИК _______________
Прошу выдать (продлить) лицензию на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции на срок _____________________________________________
Перечень обособленных подразделений, на которых будет осуществляться
лицензируемый вид деятельности
N | Название обособленного подразделения | Адрес обособленного подразделения | КПП по месту нахождения обособленного подразделения |
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и
положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Опись представленных с заявлением документов прилагается.
Документы сданы: Отметка о приеме документов:
"____" ___________ 20__ г.
______________________________________
(должность либо N и дата доверенности)