О порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования (с изменениями на 22 марта 2021 года)

___________________________________________________________________________

                (наименование поставщика социальных услуг)

                        на ________ финансовый год

    1. Полное наименование поставщика социальных услуг

___________________________________________________________________________

    2. Адрес(а) фактического предоставления социальных услуг

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3.    Наличие    удаленно   расположенных   структурных   подразделений

(отделений),  в  которых  предоставляются  социальные услуги в стационарной

форме социального обслуживания

___________________________________________________________________________

                               (при наличии

___________________________________________________________________________

                             указать адрес(а))

    4.   Прогнозная   численность  получателей  социальных  услуг,  имеющих

индивидуальную  программу  предоставления  социальных  услуг  и  получающих

социальные услуги у поставщика (чел.): ______, в т.ч.:

    4.1. В форме социального обслуживания на дому ______

    4.2. В форме полустационарного социального обслуживания ______

    4.3. В форме стационарного социального обслуживания ______

    5. Основные категории получателей социальных услуг (перечислить)