(в редакции Приказа Министерства социального развития Оренбургской области от 15.02.2017 N 82)
В филиал государственного казенного
учреждения Оренбургской области
"Центр социальной поддержки населения"
по ___________________________________
от ___________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: _____________________________
Выдан: _______________________________
Дата: ________________________________
Проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
Телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению "Ежемесячная денежная выплата"
Прошу назначить (перерасчитать) МСП "Ежемесячная денежная выплата" в соответствии с НПД "Закон Законодательного Собрания Оренбургской области от 22.10.2014 N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области", на основании категории: "Граждане Российской Федерации, имеющие место жительства на территории Оренбургской области, которым на 2 сентября 1945 года не исполнилось 18 лет ("Дети войны").".
Прошу перечислять выплату: ________________________________________________
(наименование банка, N счета, отделение почтовой связи)
Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или
прекращение выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
"___"_____________ 20___ г. _______________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. |
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Подпись _________________________________
Документы принял: "___"____________ 20__ г. Подпись специалиста ___________