(в редакции Приказа Министерства социального развития Оренбургской области от 22.06.2017 N 318)
Заведующему филиала государственного
казенного учреждения "Центр социальной
поддержки населения"
_____________________________ в районе
______________________________________
(ФИО руководителя)
От ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт серия ______________ N _____
Выдан ________________________________
______________________________________
Проживающего _________________________
______________________________________
______________________________________
Телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации за вред здоровью
Прошу назначить МОП "Единовременная компенсация за вред здоровью" в
соответствии с НПД, ____________________________________________________ по
категории: инвалид ____________ группы ЧАЭС, Маяк, ветеран из подразделения
особого риска литера "а", "б", "в", "г".
Компенсацию прошу перечислять в _______________________________________
Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой
компенсации или прекращение выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
Дата ________________ _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):
1. копия документа, удостоверяющего личность
2. копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
3. копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
4. ________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление заполняется специалистом
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |