Форма бланка лицензии
Место штампа
государственной
регистрации
┌══════‰
│ Герб │
│России│
└══════…
ЛИЦЕНЗИЯ
на пользование недрами
┌═══┬═══┬═══‰ ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰ ┌═══┬═══‰
│ П │ Н │ З │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══… └═══┴═══┴═══┴═══┴═══… └═══┴═══…
серия номер вид лицензии
┌═════════┬═══════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Выдана │ │
├═════════┴═══════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ (субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
├════════┬════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│в лице │ │
├════════┴════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
├════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════…
│с целевым назначением и видами работ │
├════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════‰
├════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════…