ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ НАГРАЖДЕНИЯ, РАСХОДОВАНИЯ И УЧЕТА СРЕДСТВ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" И "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"

ЗАЯВЛЕНИЕ  о назначении и выплате ежегодной денежной выплаты  лицам, награжденным нагрудным знаком  "Почетный донор России" и "Почетный донор СССР"

     __________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     проживающего(ей) в Белгородской области

     ___________________________________________________________________________

     (сведения  о  месте  жительства,  месте  пребывания  (почтовый  индекс,

     наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

     номера  дома, корпуса, квартиры) указываются на основании записи в паспорте

     или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту  жительства,  месту

     пребывания  (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий

     личность))

     ___________________________________________________________________________

     (сведения   о   месте   фактического   проживания   (почтовый   индекс,

     наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

     номера дома, корпуса, квартиры))

     
     Прошу выплачивать установленную мне ежегодную денежную выплату

     как _______________________________________________________________________

     (указать категорию)

     через организацию, осуществляющую выплату:

     а) организацию федеральной почтовой связи

     _______________________________________________________________________

     (сведения о реквизитах для почтового перечисления - индекс)

     б) кредитную организацию

     Наименование  организации,  в  которую  должна  быть  перечислена ежегодная

     денежная выплата __________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Банковский идентификационный код (БИК) ____________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

N лицевого счета

     
     Сведения о законном представителе (доверенном лице) при подаче

     заявления лицом, имеющим право на ежегодную денежную выплату, через

     законного представителя (доверенного лица)

     ___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица))

     ___________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического

     проживания) законного представителя (доверенного лица))

     
     Наименование  организации,  выдавшей  документ,  подтверждающий  полномочия

     законного представителя (доверенного лица)

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     
     О   принятом  решении  прошу  сообщить  мне  письменно  по  адресу,  по

     телефону, по электронному адресу:

     ___________________________________________________________________________

     (указать способ уведомления о принятом решении)

     Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором

     ___________________________________________________________________________

     (наименование  уполномоченного  органа по реализации данного Порядка)

     с  целью  реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального

     обслуживания.

     Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

     смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений с

     соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств

     криптозащиты.

     Срок  или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация

     оператора.

     Порядок  отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании

     заявления субъекта персональных данных.