"ФОРМА"
ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидии
(полное наименование некоммерческой организации) | |
Наименование некоммерческой организации | |
Организационно-правовая форма | |
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Номер расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Номер корреспондентского счета | |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
Почтовый адрес | |
Телефон | |
Сайт в сети "Интернет" | |
Адрес электронной почты | |
Наименование должности руководителя | |
Фамилия, имя, отчество руководителя | |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой |
Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций | |
Наименование программы | |
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу | |
Дата утверждения программы | |
Сроки реализации программы | |
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы | |
Запрашиваемый размер субсидии | |
Предполагаемая сумма софинансирования программы | |
Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидии, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
_____________________________________ __________ ________________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
некоммерческой организации)
"__" ______ 20__ г. М.П.