___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, в который подается заявление)
Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам, не
подлежащим обязательному социальному страхованию, единовременного пособия
при рождении ребенка, пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в
связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий
физическими лицами), единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в
медицинских организациях в ранние сроки беременности, в связи с ликвидацией
организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами)
Я,________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) (зарегистрирован по месту пребывания) по адресу
__________________________________________________________________________,
постоянно зарегистрированная(ый) по адресу ________________________________
___________________________________________________________________________
с ________________________________, тел.: _________________________________
Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком как матери (отцу,
опекуну либо другим родственникам, фактически осуществляющей(ему) уход
(нужное подчеркнуть)):
1) уволенной в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи
с ликвидацией организации;
2) уволенной(ому) в период отпуска по уходу за ребенком в связи с
ликвидацией организации;
3) не подлежащей(ему) обязательному социальному страхованию (неработающие);
4) обучающейся(муся) по очной форме обучения в образовательных учреждениях.
_Количество рожденных (усыновленных) матерью детей_________________________
(количество) (подпись)