Заявление N ________
от "___"_____________ 20__ г.
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании _______________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
________________________________________________________________________
заявителя представлять интересы получателя государственной услуги)
Место фактического проживания __________________________________________
почтовый адрес получателя с указанием индекса
1. Прошу назначить _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплат)
N | Наименование выплаты | Нужное отметить |
1 | Ежемесячную денежную выплату | |
2 | Ежемесячную денежную выплату на проезд | |
3 | Субсидию-льготу | |
4 | Субсидия на оплату услуг связи | |
5 | Субсидию на проезд | |
6 | Субсидию на приобретение лекарственных средств | |
7 | Ежемесячное пособие на ребенка | |
8 | Ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
9 | Компенсацию части родительской платы за содержание ребенка в ДДУ | |
10 | Ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего по призыву | |
11 | Единовременное пособие беременной жене военнослужащего по призыву | |
12 | Пособие по беременности и родам | |
13 | Единовременное пособие при рождении ребенка | |
14 | Единовременное пособие при рождении одновременно трех и более детей | |
15 | Ежемесячное пособие семьям, воспитывающим трех и более одновременно рожденных детей в возрасте до полутора лет | |
16 | Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности | |
17 | Единовременная субсидия на установку приборов учета электроэнергии | |
18 | Ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" | |
19 | Социальное пособие на погребение | |
20 | Компенсацию расходов по проезду на транспорте к месту прохождения амбулаторного гемодиализа и обратно к месту жительства | |
21 | Компенсацию расходов по проезду на транспорте к месту лечения в государственные учреждения здравоохранения Республики Татарстан, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно к месту жительства | |
22 | Возмещение расходов на погребение реабилитированных граждан | |
23 | Возмещение расходов, связанных с установкой телефона реабилитированным гражданам | |
24 | Единовременное денежное пособие при выпуске из образовательного учреждения | |
25 | Единовременное пособие на приобретение одежды, обуви, мягкого инвентаря и оборудования при выпуске из образовательного учреждения | |
26 | Ежемесячную стипендию | |
27 | Ежегодное пособие на приобретение учебной литературы и письменных принадлежностей | |
28 | Ежегодное пособия на приобретение одежды, обуви и мягкого инвентаря | |
29 | Дополнительную ежемесячную денежную выплату на ребенка-инвалида | |
30 | Ежемесячную денежную компенсацию военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, ставшим инвалидами вследствие военной травмы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации |
Представляю следующие документы (справки):
2. Состав семьи получателя выплаты (заполняется при необходимости)
N | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей) | Нужное отметить* |